【摘要】 目的 观察和比较甲钴胺与泼尼松治疗周围性面瘫的成本和效果。 方法 按照临床诊断标准收集周围性面瘫病例130例，按随机化方法，
甲钴胺组和泼尼松组，应用成本效果分析法进行评价。 结果 （1）临床疗效:甲钴胺组面部评分88.25±9.96优于泼尼松组62.97±10.09（P<0.01）。（2）治疗总费用:甲钴胺组平均为3111.97±1154.58元;泼尼松组平均为3348.67±853.22元（P>0.05）。（3）成本效果比:甲钴胺组成本效果比为3111.97/（88.25-35.48）=58.97，表明平均每提高一
面部评分值，需花费58.97元;泼尼松组3348.67/（62.97-33.79）=114.76，表明平均每提高一个面部评分值需花费114.76元。 结论 甲钴胺组有
好的成本效果比，应作为临床治疗的首选药物。
关键词 甲钴胺 泼尼松 药物经济学 成本效果分析法
Economic evaluation of methylcobalamin and prednisone in the
treatment of peripheral facial paralysis
Yuan Yi，Chen ShengXin，Kuai Liping
Department of Pharmacy Administration，College of Pharmacy，Second Military Medical University，Shanghai200433.
【Abstract】 Objective To observe and evaluate the cost and effectiveness of methylcobalamin and prednisone in the treatment of peripheral facial paralysis.Methods According to the clinical diagnosis standard，130cases of Peripheral facial paralysis were divided to two groups by randomization.The cost-effectiveness analysis were used.Results （1）clinic effectiveness:methylcobalamin group got88.25±9.96clinic grade，is better than that of pred-nisone group got，62.97±10.09，（P<0.01）.（2）total cost:methylcobalamin group cost$3111.97±1154.58and prednisone group cost$3348.67±853.22，（P>0.05）.（3）cost-effectiveness ratio:The ratio of methyl-cobalamin group is3111.97/（88.25-35.48）=58.97，which means it took$58.97to get one facial paralysis grade.The ratio of prednisone group is3348.67/（62.97-33.79）=114.76，which means it took$114.76to get one facial paralysis grade.Conclusion Methylcobalamin is much more cost-effective than prednisone.It should be the first-line drug in the treatment of peripheral facial paralysis.
Key words methylcobalamin prednisone pharmacoecnomics cost-effectiveness analysis
Bell’s面瘫亦被称作特发性面瘫（idiopathic facial nerve paralysis，IFNP），是最常见的周围性面瘫，发病率约为20～30人/10万人，流行病学调查表明我国年发病率为42.5人/10万人，高于欧美国家20人/10万人的年发病率 ［1］ 。它导致面神经运动障碍，功能减弱至完全性麻痹等。临床表现是一个综合症候群，主要表现为额、眶周、面中和口周四个区域，在静态和不同表情运动时出现麻痹，如微笑时，面部不对称，甚至出现痉挛、脸睑闭合困难。除以上主要表现外，面瘫
恢复期还可出现患侧的连带运动或患侧的过度运动等后遗症 ［2］ 。
由于该病病因不清，很难对面部运动障碍的治疗效果做出预测。国外对周围性面瘫多采用药物治疗、感应电刺激、理疗等，治疗目的是改善面神经功能的恢复和防止面神经变性，以及相关的并发症。国内临床治疗周围性面瘫的方法甚多，但归纳起来不外乎中西药内治、中药外治、针灸、按摩、理疗、手术等。
泼尼松是皮质类固醇类药物，可减轻急性期疼痛或减轻残留的肌肉瘫痪，但无对照性研究支持
种观点;临床研究表明在发病7天内，给予周围性面瘫患者400mg或以上剂量的泼尼松治疗可获得具有统计学意义的收益。泼尼松价格低廉，所以在临床上是最常用的药物 ［3］ 。甲钴胺（商品名弥可保）是
维生素B 12 的衍生物，它在体内通过CH 3 -B 12 转甲基的过程，加强调节基因的转录、促进细胞内核酸和蛋白质的合成，通过促进卵磷脂的合成而进一步促进变性神经的再生、修复、改善轴索的转运及突触传递的恢复，使神经传导功能明显改善，达到治疗周围性面瘫的目的 ［4］ ;同时，甲钴胺还具有与类固醇同样的恢复神经麻痹的效果。文献报道，甲钴胺及维生素B 12 治疗周围性面瘫均有明显的疗效，但甲钴胺的疗效更加明显。
甲钴胺和泼尼松是
临床上常用的两类治疗周围性面瘫的药物。但是，这两种药物的价格相差悬殊，问题是从成本和效果这两方面来看，甲钴胺是否具有与泼尼松相当的临床价值，为此，有必要对这两种药物治疗周围性面瘫做一经济学评价。
1 材料与方法
1.1 资料来源 （1）病例选择:收集2001年6月～2002年8月，在上海市第一人民医院、第六人民医院和上海市普陀区中心医院五官科，因特发性面神经麻痹，入院治疗的患者。面神经麻痹是指原因不明，急性发病的单侧面神经麻痹。（2）病人入选标准:有周围性面瘫临床表现（如眼睑闭合不全、露齿、口角歪斜、鼻唇沟变浅、皱额功能减退、鼓腮漏气、镫骨肌反射消失等），且被诊断为周围性面瘫，需住院进行药物治疗的年满16周岁以上的病人。（3）病人剔除标准:排除肿瘤、手术、外伤造成的周围性面瘫。
1.2 研究方法
1.2.1 随机分组 将符合入选标准的患者，随机分到治疗组和对照组。治疗组给予甲钴胺注射液500μg，每日1次，静脉推注，连续用药10～20天。对照组给予泼尼松片剂，第1周给予泼尼松片口服，每次5mg，每天3次;第2周给予泼尼松片口服，每次5mg，每天2次;第3周给予泼尼松片口服，每次5mg，每天4次。
1.2.2 资料收集 收集患者的性别、出生日期、年龄、民族、体重、吸烟（Y/N）、饮酒（Y/N）、疾病诊断、既往病史及治疗、症状和体征等人口统计学资料。根据分组的药物治疗方案，收集每一患者的住院总费用（元），住院天数（天），药品费用（元），相关检查费用（元），相关治疗费用（元），疗效判定的面部评分值，包括治疗前的评分值（分）和治疗后的评分值（分），面瘫恢复等级标准评估面肌功能的Brack-man等指标。
1.2.3 疗效评估 分别采用面部评分法和面瘫恢复级别标准，对患者面神经麻痹的严重程度进行评定。（1）面部评分法。按表1的各项评定标准打分，其满分100分表明患者面神经功能已完全恢复正常，0分表明患者面神经功能完全丧失。患者面部评分值=面部静止评分值+皱额评分值+闭目评分值+微笑评分值+吹口哨评分值。
表1 面部评分法（略）
（2）面瘫恢复级别标准，即评估面肌功能Brackman-House系标准 ［5］ 。Ⅰ级———两侧对称，各区功能正常;Ⅱ级———面肌轻度无力，轻轻用力眼睑闭合，微笑时面部轻度不对称，轻微联带运动，无明显痉挛和挛缩;Ⅲ级———面肌明显无力，无损面容，用力时眼睑完全闭拢，口角运动有力，但不对称，有明显联带运动;Ⅳ级———面肌明显无力，有损面容，用力时眼睑不能完全闭拢，口角运动不对称，有严重联带运动和痉挛;Ⅴ级———患者自己能觉察到眼睑闭合不全，口角仅有轻微运动，无联带痉挛和挛缩;Ⅵ级———面肌无运动，张力消失，无联带运动，无明显痉挛和挛缩;测定镫骨肌反射（有/无）。
1.2.4 不良反应评估 每天检查病人的临床症状和体征，观察有无药物的不良反应。治疗开始和结束时进行实验室检查（全血计数、血尿素氮、血清肌酐、GPT/GOT、胆红素和尿样分析等）。
1.2.5 药物治疗成本的核算 医疗项目成本核算 ［6］ :（1）全院管理费的核算:全院的管理费按总成本（包括劳务费、公务费、卫生业务费、卫生材料费、低值易耗品损耗费、固定资产折旧和大修基金提成）的20%计算。（2）确定项目科室:直接为病人治疗周围性面瘫提供服务的科室，包括五官科、检验科、放射科和药剂科等。（3）项目科室成本的归集、计算:其中，劳务费包括工资、奖金和各种福利、补贴等。按医院的平均数乘以科室的人数进行计算;公务费包括办公费、差旅费、公杂费等，包含在由全院管理费分摊而来的科室的间接成本中，不再单独计算;卫生业务费包括水费、电费、煤气费等，包含在由全院管理费分摊而来的科室的间接成本中，不再单独计算。固定资产折旧和大修基金（固定资产包括房屋、设备、家具、图书等），按一定的折旧和提成比例进行提取;药品和低值易耗品及卫生材料费按实际支出计算。科室的间接成本:采用共同分配法将全院的管理费进行分摊，具体实施时按受益原则将全院管理费向项目科室进行分摊，如按科室人员及床位数或科室工作量进行分摊。（4）单项成本的计算:各科室的成本进一步分摊核算所提供的服务项目上，就成为各种服务项目的单项成本。在计算单项成本时，采用直接消耗直接计入，其余费用则用“操作时间分配系数”进行分摊。本研究的周围性面瘫药物治疗成本的核算按下式计算:周围性面瘫药物治疗成本=病房成本+药品成本+相关治疗成本（包括各类检查费材料费）其中:病房成本=床位日成本×床日数药品成本=药品进价×药品加成率
1.2.6 统计分析方法 （1）运用药物经济学的成本-效果分析法对甲钴胺组和泼尼松组进行经济学评价。分别归集成本数据和面神经麻痹评分值，计算每病例的平均成本和平均效果，以及成本效果比。按照药物治疗总成本的正负15%变动，和效果评分的正负15%变动，做灵敏度分析 ［7］ 。（2）数据处理和统计分析，应用统计分析软件Excel和SPSS进行。
2 结果与分析
2.1 病人的一般情况 本研究实际收集到符合入选标准的研究病例130份，其中使用甲钴胺（治疗组）治疗的71例、使用泼尼松（对照组）治疗的59例。病人总体情况见表2。统计学检验表明两组间性别和年龄，以及面瘫严重程度的评分差异无显著性。
表2 病人的一般情况统计略
2.2 临床结果分析 治疗组和对照组经甲钴胺和泼尼松药物治疗后的临床结果见表3。
表3 治疗组与对照组在治疗前后的面部评分比较略
2.3 成本效果分析 由临床结果比较分析，可知治疗组病人在经过甲钴胺药物治疗后，面瘫恢复程度优于对照组病人，但是，治疗组与对照组的治疗费用是否可比，需要进一步从成本-效果的角度进行深入分析。
2.3.1 治疗组与对照组药物治疗费用的比较 见表4。
表4 治疗组与对照组药物治疗费用的比较（略）
如表4所示，治疗组与对照组的药物治疗费用没有显著差异。但是，两组的药品费用相差显著，因为甲钴胺注射液的单价要比泼尼松片贵得多，全程药价治疗组比对照组大13.3倍。然而，其他直接医疗费用和间接医疗费用，治疗组均略低于对照组，因而，甲钴胺的治疗总成本低于对照组，尽管不具有统计学意义。由于面神经麻痹患者在住院治疗中，药物本身的成本仅占全部费用的1%～14%，所以，药品单价的高低不起决定性作用。
2.3.2 治疗组与对照组成本效果比分析 甲钴胺组的成本效果比为3111.97/（88.25-35.48）=58.97，表明治疗组每提高一个面部评分值，需要花费58.97元。而泼尼松组的成本效果比为3348.67/（62.97-33.79）=114.76元，即对照组每提高一个面部评分值，需要花费114.76元。显然，治疗组的成本效果远优于对照组。
2.3.3 灵敏度分析 当数据具有不确定性时，应当做灵敏度分析，以确定数据发生多大变化时，会影响成本效果分析的结果。本研究分别对成本数据和面部评分的效果数据做了灵敏度分析 ［8］ 。
（1）药物治疗成本的灵敏度分析:为说明本研究结果对成本数据的变化是否敏感，我们分别将治疗组药物治疗的总成本增加15%，对照组药物治疗的总成本降低15%。当治疗组药物治疗的平均总成本增至3578.77元时，成本效果比为3578.77/（88.25-35.48）=67.82，即每提高一个面部评分值需要花费67.82元，仍优于对照组的114.76元。当对照组药物治疗的平均总成本降至2846.37元时，成本效果比为2846.37/（62.97-33.79）=97.55，即对照组每提高一个面部评分值需要花费97.55元，也高于治疗组。由此说明，本研究的结论是可靠的。
（2）药物治疗效果的灵敏度分析:同样，为说明本研究结果对效果数据的变化是否敏感，我们分别将治疗组药物治疗效果的评分降低15%，将对照组药物治疗效果的评分提高15%。当治疗组药物治疗效果的评分降低至75.01时，成本效果比为3111.97/（75.01-35.48）=78.72，即治疗组每提高一个面部评分值，需要花费78.72元，优于对照组的114.76元。当对照组药物治疗效果的评分提高15%时，成本效果比为3348.67/（72.41-33.79）=86.71，即对照组每提高一个面部评分值，需要花费86.71元，仍次于治疗组。
由此可知，无论是成本数据的适当变化，还是效果数据的适当变化，都不会改变治疗组与对照组治疗面神经麻痹的成本效果分析结论。
2.4 影响周围性面瘫恢复的因素分析 所谓面瘫恢复是按照病人的出院标准，即通过一个疗程2～3周的治疗，面部评分差值≥治疗前面部评分值50%的，判定为恢复，可以出院。表5说明了治疗时间、治疗费用、药品费用、住院费用及总费用均与面瘫的恢复密切关系。
表5 影响面瘫恢复的因素分析略
表6对药物治疗后形成的恢复组和未恢复组的面部评分进行分析，数据表明恢复组与未恢复组在面部评分上有显著性差别（见表6）。
表6 面瘫恢复与未恢复组的面部评分比较略
2.5 药物不良反应分析 药物不良反应的经济学研究的目的之一就是促进合理用药，减少不良反应的发生。有学者认为，在药物经济学研究中，测算成本时，总成本=直接成本+间接成本+不良反应成本。因此，一个好的治疗方案不仅要求效果好、成本低，还要求不良反应的发生率低 ［9］ 。对照组药物泼尼松主要的不良反应有以下几类:（1）全身性的过敏反应;（2）医源性柯兴氏综合征、骨质疏松、肌无力等;（3）精神症状;（4）并发感染;（5）下丘脑-垂体-肾上腺素轴受到抑制。与之相比，甲钴胺的不良反应主要为偶尔过敏以及注射部位的疼痛、硬结等，大大低于糖皮质激素泼尼松。由于本研究中泼尼松对照组疗程较短，在临床诊疗期间尚未发现严重的药物不良反应。
3 结论与讨论
3.1 本研究结果表明，甲钴胺组在治疗周围性面瘫上的疗效优于泼尼松组，但是甲钴胺组药品单价较高，若单从药品费用的支出上进行比较，甲钴胺组要高于泼尼松组，存在非常显著性差异，这往往成为临床药物选择上的一大障碍。但若综合考虑治疗费用（包括住院总费用、住院时间、检查费用、相关治疗费用），甲钴胺组与泼尼松组无显著性差异。因此，根据成本-效果比不难看出，在两者总成本无显著性差异的条件下，具有治疗效果优势的甲钴胺应该成为临床药物治疗的首选药物之一。当然，这一结论是在周围性面瘫采用住院治疗的前提下得出的，如果患者采用门诊的方式治疗，结果可能会有所不同。
3.2 药物经济学评价必然会涉及到大量的成本数据和治疗效果数据，由于种种原因，这些数据的产生、归集和处理可能存在某些偏差，因此，问题是如果数据有一些误差的话，本文得出的结论是否仍然有效?灵敏度分析证实，只要成本数据的变化幅度不超过100%的话，甲钴胺组的成本效果比还是优于泼尼松组。由此证明，研究数据的偏差不会对结果产生逆转。
3.3 本研究由于时间短，不能反映药物不良反应对研究结果的影响。文献资料表明泼尼松具有明显的药物不良反应，而甲钴胺则相对较小，因此，可以断言，如果考虑药物不良反应，也不会改变本研究结果的结论。
3.4 本研究的成本数据使用的是第三方支付的费用，即医疗机构实际从个人和医疗保险基金获得的收益，在这种情况下，医疗机构对于控制医疗服务费用可能缺少积极性。因此，在选择用药上可能会选择更有利于医疗机构或医务人员好处的行为。这也许是药物经济学在用于临床用药评价上可能遇到的阻力。
3.5 从成本测算的角度看，本研究对成本的测算和归集仍不够详尽。例如，对于时间成本的测算。从上述临床观察结果中可以看出，应用甲钴胺的治疗组病人在治疗时间上要明显短于对照组。住院时间的缩短可以带来一系列的社会经济效应，包括病人的尽快恢复工作状态和减少家属的陪护费用、精力、时间。虽然这些因素无法精确地计算而未在本文研究中纳入对比参数，但若从社会的角度或患者的角度来比较不同的药物治疗方案，就不能不予以考虑。只有这样才能真正体现药物经济学在临床药物治疗评价中的价值 ［10］ 。
参考文献
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8 陈新谦，金有豫.新编药物学，第14版.北京:人民卫生出版社，1997，707.
9 陈洁.药物经济学，成都:成都科技大学出版社，2000.
10 何志高，周军晖.药物经济学的研究方法成本效益分析.药学实践杂志，1995，13（3）:131-134.
作者单位:200433上海第二军医大学药学院药事管理学教研室
